心房颤动 危机四伏

　　【聊健康】

　　作者：马长生（首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科主任）

　　心房颤动简称房颤，是21世纪以来的心血管流行病。据估计，全球房颤患病人数约3350万人，仅我国就有800万人罹患该病，而且这个数字还在不断增长。在40岁以上人群中，男性患房颤的风险为26%，女性为23%，也就是说，平均每个人患上房颤的概率在四分之一左右。炎炎夏日是房颤的高发季节，人们更要注意保护心脏。

光明图片/视觉中国

　　人的心脏有两个心房、两个心室，正常心跳时，依次是心房收缩→心室收缩→心房心室一起舒张，由此完成一次心跳。人们感觉到的心跳，通常就是心室的收缩。但如果心房无规律颤动，不能正常收缩舒张，就是房颤。有的心房颤动能带动心室完成一次收缩舒张，有的心房颤动则不能，最终导致自我感觉心跳十分不整齐，毫无规律。

　　1.房颤患者数量攀升

　　房颤是一种常见心律失常疾病，老年人是高发人群。如今，随着人口老龄化加速，房颤患者的数量正在不断上升。

　　房颤的危害是多方面的，不仅显著降低患者生活质量，也给社会和个人造成巨大经济负担。研究证实，房颤可使卒中风险增加5倍，心衰风险增加3倍，痴呆和死亡风险增加两倍。

　　有人会疑惑，为什么心脏的毛病，会导致脑卒中高发呢？事实上，脑卒中患者中，约1/5都是由房颤导致的。这是由于房颤患者的心房不能规律地收缩舒张，血液容易在心房内瘀滞，进而易凝固形成血栓。血栓如果脱落，随血液循环，可栓塞在身体的任何部位，其中栓塞在脑血管的概率最大，危害也最大，可导致脑卒中甚至猝死。研究表明，合并有房颤患者的脑卒中患者，致残率明显大于无房颤患者。

　　研究还发现，房颤与心衰互为因果，形成恶性循环。美国一项研究表明，心衰患者房颤的年发生率约为54％，房颤患者中心衰的年发生率约为33%。合并心衰的房颤患者，远期预后差，再住院、住院天数和住院死亡率均显著增加。近些年来，房颤住院率的增长甚至超过了心梗和心衰。

　　2.三分之一患者发作无症状

　　房颤的相关症状主要是心悸、气短、头晕，严重者在房颤转复时，会伴有长间歇，还可导致黑曚，甚至晕厥。但也有近1/3的房颤发作是没有症状的，这使得该病更具隐匿性。

　　生活中，数心跳、摸脉搏，可帮助人们早期发现房颤迹象。常有患者描述为“有时快，有时慢，一点规律都没有”。发现异常迹象时，及时就近检查心电图即可确诊房颤。老年人尤其合并疾病较多的人，更应重视每年体检，这样能帮助发现隐匿性房颤。除此之外，随着科技进步，一些便携式、穿戴式心电监测设备也可帮助及时发现隐匿性房颤，更有助于早发现早治疗。

　　此外，虽然目前房颤的发生机制研究尚不明朗，但是综合管理合并症，践行健康的生活方式，可起到预防房颤的作用。积极治疗高血压、高血糖，戒烟戒酒，减轻体重，有呼吸睡眠暂停综合征的患者接受氧疗，可在很大程度上预防房颤。

　　3.治疗房颤的三大对策

　　一、长久之策：预防房颤的卒中和其他血栓栓塞并发症。

　　抗凝治疗可使卒中风险降低60%-70%。国际上公认的CHA2DS2-VASc积分可以用来指导患者抗凝治疗。CHA2DS2-VASc积分：心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病、女性和年龄65岁-74岁分别积1分，既往栓塞史和年龄75岁及以上分别积2分，总分≥2分的患者，就是卒中高危患者，应该规律服用抗凝药物。这里所说的抗凝药物主要指华法林和新型口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，不包括阿司匹林。阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关卒中，其胃肠道出血和颅内出血风险并不低，房颤卒中高危患者应用阿司匹林无效，低危患者应用阿司匹林风险大于获益。

　　另外，研究表明，非瓣膜房颤90%以上的血栓来自左心耳。经皮左心耳封堵术，可通过预防左心耳血栓形成，达到预防卒中目的。其可作为抗凝药物的补充替代治疗，但是目前经验尚不足，证据不充分。

　　二、治标之策：控制房颤发作时的快速心室率，改善生活质量。

　　控制房颤发作时的快速心室率，可消除急性血流动力学障碍，提高患者生活质量，提高运动耐量，预防心动过速心肌病，减少血栓栓塞的机会。常用的药物有：钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。非药物治疗可考虑房室结消融+起搏治疗，但该治疗损伤大，往往不作为首选。

　　三、治本之策：转复房颤心律，使之恢复并且长期维持正常窦性心律。

　　转复房颤的方法笼统分为两大类，药物转复和射频消融手术治疗。

　　目前国内常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、心律平、索他洛尔等，药物副作用大，长期服用可导致心脏或心脏外副作用。比如：胺碘酮长期服用可导致甲状腺功能亢进或减退、肺间质纤维化、心动过缓等。抗心律失常药物治疗的目的在于减轻房颤相关症状，但是维持窦性心律的效果有限，主要表现为减少房颤发作而不是消除房颤，药物的促心律失常效应和心外不良反应也很常见。同疗效相比，更应重视抗心律失常药物应用的安全性。

　　导管消融治疗可以根治房颤。导管射频消融术是一种微创手术，通过插入导管在左心房与肺静脉相连的部位发放高频电磁波即射频能量，将导致房颤的异常激动限制在肺静脉内，使之不能外传，并破坏病灶，从而达到维持正常心律、根治房颤及预防栓塞及卒中的长期的效果与目标。研究表明，导致房颤的异常电活动绝大多数来自肺静脉，通过导管消融可隔离肺静脉传导的异常电活动，达到根治房颤目的。

　　【延伸阅读】

　　减重可逆转房颤进展

　　作者：马长生

　　近30年来，世界各国的肥胖率均逐年增加，肥胖对健康的影响越来越受到关注。体重指数（BMI）是诊断肥胖的常用指标。BMI的计算公式：BMI=体重（千克）/身高（米）的平方。BMI＜25为正常，25≤BMI＜30为超重，BMI≥30为肥胖。

　　有研究表明，肥胖和房颤存在相关性。该研究共入选5282例受试者，研究者根据体重指数（BMI）将入选者分为正常体重组、超重组和肥胖组，平均随访13.7年，在随访期间，526例出现了房颤。在男女个体中，BMI不同的3组房颤率均有增加。从正常体重组、超重组到肥胖组，男性和女性的房颤发生率分别为9.7/1000人年、10.7/1000人年和14.3/1000人年以及5.1/1000人年、8.6/1000人年和9.9/1000人年。最后此研究得出结论：与正常体重组相比，约50%的肥胖男性和女性更可能发生房颤。BMI超过正常值者，BMI每增加1单位，发生房颤的危险增加4%，并且更易发生持续性房颤。

　　肥胖人群通常更容易患有睡眠呼吸暂停、高血压、糖尿病和脂代谢紊乱，这些疾病都与房颤的发生有关。肥胖本身亦能导致房颤。脂肪细胞有促炎症作用和促纤维化作用。心外膜脂肪组织的旁分泌作用可作用于临近的心肌组织，从而导致心脏重构、心肌纤维化，并能使电传导改变。此外，肥胖导致的血流动力学改变，包括血流量增加、心输出量增加和心脏充盈压增加可以进一步导致心脏重构，最终导致舒张性心功能不全。随之而来的是心房增大和纤维化，与之相伴的是电重构和结构重构，最终导致房颤的发生。

　　减重可显著减少阵发性和持续性房颤患者的心包脂肪，改善心脏结构，还可使左右心房体积和心肌质量显著减少。在美国，对从事医疗保健的34309例妇女进行长达12年的随访，有一组亚群（599例）女性从肥胖减到 BMI小于30后，在其后的随访中房颤的发作明显减少。2015年公布的随机对照研究LEGACY表明，超重和肥胖的房颤患者通过逐步减重可以长期改善房颤负荷，且具有剂量效应。另一项研究表明，肥胖对房颤射频消融术复发率也有一定的影响，BMI每增加1单位，房颤术后复发的可能性增加11%。 

　　《光明日报》（ 2018年07月07日 10版）