《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》施行——

精准监管 守好群众看病钱

光明日报记者 邱 玥

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全关系着广大群众的切身利益和医疗保障制度的健康可持续发展。近日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，于2026年4月1日起正式施行。在3月31日国家医保局举行的新闻发布会上，相关负责人围绕细则的制定背景、核心内容及社会关切进行了详细解读。

　　聚焦监管难点

　　筑牢法治根基

　　国家医保局党组成员、副局长黄华波在发布会上介绍，《医疗保障基金使用监督管理条例》实施近五年来，监管工作取得显著成效，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，初步扭转了医保基金监管“宽松软”的被动局面。但随着改革深化，监管工作仍面临各方主体权责需进一步明晰、违法行为认定需进一步细化、改革中的新情况需进一步明确等挑战。

　　“为更好贯彻落实条例，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据，我们研究制定了细则。”黄华波说。

　　此次施行的细则共5章46条，主要内容涵盖总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则。黄华波指出，在制定过程中，坚持聚焦实践、精准施策；坚持宽严相济、惩教结合；坚持系统衔接、协同治理。细则的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。

　　精准打击骗保

　　严查典型问题

　　如何精准打击各类欺诈骗保行为，是细则着力解决的重点。国家医保局基金监管司司长顾荣在发布会上介绍，细则对监管中遇到的典型突出问题进一步细化，为严厉打击欺诈骗保提供更加有力的法律武器。

　　针对以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题，细则第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。对于个人，细则第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

　　针对倒卖“回流药”问题，细则第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。此外，细则第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

　　针对个人骗保的常见情形，细则也进行了细化，包括通过造假骗取医保待遇、出租出借本人医疗保障凭证并非法获利、冒名享受医保待遇、重复享受待遇等，均可按照欺诈骗保进行处罚。

　　完善认定规则

　　体现宽严相济

　　欺诈骗保主观故意的认定一直是基金监管的难点。国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示，细则对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定，坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。

　　根据细则在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在条例第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施了虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用等特定组织诱导行为，应当推定其具有骗取基金的主观故意。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。

　　在推进精准监管的同时，细则也体现了宽严相济的监管理念。顾荣介绍，细则明确了轻微不罚的适用标准，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。同时明确了首违慎罚的处理方式，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

　　黄华波表示，下一步，国家医保局将以细则颁布实施为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效，切实守好人民群众的看病钱、救命钱。

　　《光明日报》（2026年04月02日 09版）